ИНСУЛЬТ: СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ - НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ - 2026

Инсульт или инсульт является любое изменение , которое происходит постоянно или временно, в одной или нескольких областях человеческого мозга , как следствие нарушения в коре головного кровоснабжения (Martinez-Vila и др., 2011).

В настоящее время в научной литературе мы находим самые разные термины и понятия, относящиеся к этому типу расстройств. Самый старый термин - инсульт, который использовался обобщенно, когда человек был поражен параличом, однако он не подразумевал конкретную причину (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2015).

Среди наиболее часто используемых терминов в последнее время мы можем найти: цереброваскулярное заболевание (ССЗ), цереброваскулярное расстройство (ССЗ), нарушение мозгового кровообращения (ССЗ) или общее использование термина инсульт. Эти термины обычно используются как синонимы. В английском языке для обозначения нарушений мозгового кровообращения используется термин «инсульт».

Определение инсульта

Цереброваскулярное нарушение или нарушение кровоснабжения возникает, когда кровоснабжение определенной области мозга внезапно прерывается или когда происходит разлив крови (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2015).

Кислород и глюкоза, циркулирующие в нашем кровотоке, необходимы для эффективного функционирования нашего мозга, поскольку он не накапливает собственные запасы энергии. Кроме того, церебральный кровоток проходит через церебральные капилляры, не вступая в прямой контакт с нейрональными клетками.

В базальных условиях необходимая перфузия церебральной крови составляет 52 мл / мин / 100 г. Следовательно, любое снижение кровоснабжения ниже 30 мл / мин / 100 г серьезно повлияет на метаболизм клеток мозга (Леон-Каррион, 1995; Балмесада, Баррозу и Мартин и Леон-Каррион, 2002).

Когда области мозга перестают получать кислород (аноксия) и глюкозу из-за недостаточного кровотока или массивного притока крови, многие клетки мозга будут серьезно повреждены и могут немедленно умереть (Национальный институт неврологических расстройств и Инсульт, 2015).

Виды инсульта

Наиболее распространенная классификация заболеваний или нарушений мозгового кровообращения производится в зависимости от их этиологии и делится на две группы: ишемия головного мозга и кровоизлияние в мозг (Martínez-Vila et al., 2011).

Церебральная ишемия

Термин ишемия относится к нарушению кровоснабжения мозга в результате закупорки кровеносного сосуда (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2015).

Обычно это наиболее распространенный тип инсульта, ишемические атаки составляют 80% от общего числа случаев (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2015).

В зависимости от расширения мы можем обнаружить: очаговую ишемию (затрагивает только определенную область) и глобальную ишемию (которая может одновременно поражать разные области) (Martínez-Vila et al., 2011).

Кроме того, в зависимости от его продолжительности можно выделить:

• Транзиторная ишемическая атака (ТИА): когда симптомы полностью исчезают менее чем за час (Martínez-Vila et al., 2011).
• Инфаркт головного мозга : набор патологических проявлений будет длиться более 24 часов и будет следствием некроза тканей из-за дефицита кровоснабжения (Martínez-Vila et al., 2011).

Кровоснабжение по церебральным артериям может прерываться по нескольким причинам:

• Тромботическое нарушение мозгового кровообращения : закупорка или сужение кровеносного сосуда происходит из-за изменения его стенок. Изменение стенок может быть связано с образованием сгустка крови в одной из стенок артерии, который остается неподвижным, что снижает кровоснабжение, или из-за процесса артериосклероза; сужение кровеносного сосуда из-за накопления жировых веществ (холестерина и других липидов) (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2015).
• Эмболическое нарушение мозгового кровообращения : окклюзия возникает в результате наличия эмбола, то есть инородного материала сердечного или внесердечного происхождения, который возникает в другой точке системы и транспортируется артериальной системой до тех пор, пока не достигнет области. меньше в том, что он способен препятствовать кровотоку. Эмбол может быть тромбом, воздушным пузырем, жиром или опухолевидными клетками (León-Carrión, 1995).
• Гемодинамическое нарушение мозгового кровообращения : оно может быть вызвано возникновением низкого сердечного выброса, артериальной гипотензии или феномена «потери потока» в области артерии из-за окклюзии или стеноза (Martínez Vila et al., 2011).

Кровоизлияние в мозг

Кровоизлияния в мозг или геморрагические инсульты составляют от 15 до 20% всех инсультов (Martínez-Vila et al., 2011).

Когда кровь попадает в интра- или экстрацеребральную ткань, она нарушает как нормальное кровоснабжение, так и химический баланс нервной системы, которые необходимы для функционирования мозга (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2015).

Следовательно, под термином «кровоизлияние в мозг» мы подразумеваем разлив крови в полости черепа в результате разрыва кровеносного, артериального или венозного сосуда (Martínez-Vila et al., 2011).

Существуют разные причины возникновения кровоизлияния в мозг, среди которых можно выделить: артериовенозные мальформации, разрыв аневризмы, гематологические заболевания и кринеоэнцефалические травмы (León-Carrión, 1995).

Среди них одной из наиболее частых причин являются аневризмы; это появление слабой или расширенной области, которая приводит к образованию кармана в стенке артерии, вен или сердца. Эти мешки могут ослабнуть и даже сломаться (León-Carrión, 1995).

С другой стороны, разрыв артериальной стенки также может появиться из-за потери эластичности из-за наличия бляшки (артериосклероз) или из-за гипертонии (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2015).

Среди артериовенозных мальформаций ангиомы представляют собой скопление дефектных кровеносных сосудов и капилляров с очень тонкими стенками, которые также могут разорваться (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2015).

В зависимости от места появления кровоизлияния в мозг можно выделить несколько типов: внутримозговое, глубокое, долевое, мозжечковое, стволовое, внутрижелудочковое и субарахноидальное (Martínez-Vila et al., 2011).

симптомы

Инсульт обычно начинается внезапно. Национальный институт неврологических заболеваний и инсульта предлагает ряд симптомов, которые проявляются остро:

• Внезапное отсутствие чувствительности или слабость в лице, руке или ноге, особенно на одной стороне тела.
• Путаница, проблемы с дикцией или пониманием языка.
• Затруднение зрения на один или оба глаза.
• Затруднение при ходьбе, головокружение, потеря равновесия или координации.
• Острая и сильная головная боль.

последствия

Когда эти симптомы возникают в результате инсульта, необходима срочная медицинская помощь. Важное значение будет иметь выявление симптомов пациентом или близкими людьми.

Когда пациент обращается в отделение неотложной помощи с картиной инсульта, службы неотложной и первичной медико-санитарной помощи будут координироваться путем активации «Инсультного кода», который облегчит диагностику и начало лечения (Martínez-Vila et al., 2011 ).

В некоторых случаях смерть человека возможна в острой фазе, когда происходит серьезный несчастный случай, хотя она была значительно сокращена за счет увеличения технических мер и качества медицинской помощи.

Когда пациент преодолевает осложнения, тяжесть последствий будет зависеть от ряда факторов, связанных как с травмой, так и с пациентом, одними из наиболее важных являются место и степень травмы (León-Carrión, 1995).

В целом выздоровление происходит в 90% случаев в течение первых трех месяцев, однако точного критерия времени не существует (Balmesada, Barroso and Martín and León-Carrión, 2002).

Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (2015) выделяет некоторые из возможных последствий:

• Паралич : часто бывает паралич одной стороны тела (гемиплегия) на стороне, противоположной травме головного мозга. Также может появиться слабость на одной стороне тела (гемипарез). И паралич, и слабость могут затронуть ограниченную часть или все тело. Некоторые пациенты могут также страдать от других двигательных нарушений, таких как проблемы с походкой, равновесием и координацией.
• Когнитивный дефицит : в целом, дефицит может проявляться в различных когнитивных функциях внимания, памяти, исполнительных функциях и т. Д.
• Языковой дефицит: также могут возникать проблемы с языковым производством и пониманием.
• Эмоциональный дефицит : могут возникнуть трудности с контролем или выражением эмоций. Частым фактом является появление депрессивных состояний.
• Боль : люди могут испытывать боль, онемение или странные ощущения из-за поражения сенсорных областей, негибких суставов или выведенных из строя конечностей.

Лечение

Разработка новых диагностических методов и методов жизнеобеспечения, среди прочего, позволила экспоненциально увеличивать количество выживших после инсульта.

В настоящее время существует широкий спектр терапевтических вмешательств, разработанных специально для лечения и профилактики инсульта (Испанское общество неврологии, 2006).

Таким образом, классическое лечение инсульта основано как на фармакологической терапии (противоэмболические агенты, антикоагулянты и т. Д.), Так и на немедикаментозной терапии (физиотерапия, когнитивная реабилитация, трудотерапия и т. Д.) (Bragado Rivas and Cano-de la Cuerda, 2016 ).

Однако этот тип патологии продолжает оставаться одной из основных причин инвалидности в большинстве промышленно развитых стран, в основном из-за огромных медицинских осложнений и дефицитов, вторичных по отношению к ее возникновению (Masjuán et al., 2016).

Специфическое лечение инсульта можно классифицировать по времени вмешательства:

Острая фаза

При обнаружении признаков и симптомов, связанных с возникновением цереброваскулярного нарушения, необходимо, чтобы пострадавший обратился в службу экстренной помощи. Таким образом, в большинстве больниц уже существуют различные специализированные протоколы оказания неотложной неврологической помощи.

В частности, «инсультный код» - это дополнительная и внутрибольничная система, которая позволяет быстро идентифицировать патологию, медицинское уведомление и перевод пострадавшего из больницы в справочные больничные центры (Испанское общество неврологии, 2006) ,

Основными задачами всех вмешательств, проводимых в острой фазе, являются:

- Восстановить церебральный кровоток.

- Проверьте показатели жизнедеятельности пациента.

- Избегайте увеличения травм головного мозга.

- Избегайте медицинских осложнений.

- Сведите к минимуму шансы когнитивных и физических недостатков.

- Избегайте возможного повторного инсульта.

Таким образом, на этапе неотложной помощи наиболее широко используемые методы лечения включают фармакологическое и хирургическое лечение (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта, 2016):

Медикаментозное

Большинство лекарств, используемых при нарушениях мозгового кровообращения, вводятся одновременно с их возникновением или после него. Таким образом, некоторые из наиболее распространенных включают:

- Тромботические агенты : они используются для предотвращения образования тромбов, которые могут оседать в первичном или вторичном кровеносном сосуде. Эти типы лекарств, такие как аспирин, контролируют способность тромбоцитов к свертыванию и, следовательно, могут снизить вероятность рецидива инсульта. Другие типы используемых препаратов включают клопидогрель и тикоплидин. Обычно их сразу же дают в отделениях неотложной помощи.

- Антикоагулянты : этот тип лекарств отвечает за снижение или повышение свертываемости крови. Некоторые из наиболее часто используемых препаратов включают гепарин или варфарин. Специалисты рекомендуют использовать этот препарат в течение первых трех часов после фазы экстренной помощи, в частности, внутривенно.

- Тромболитические средства : эти препараты эффективны при восстановлении мозгового кровотока, поскольку обладают способностью растворять сгустки крови в том случае, если это было этиологической причиной инсульта. Как правило, их вводят во время приступа или в период, не превышающий 4 часов, после появления первых признаков и симптомов. Одним из наиболее часто используемых препаратов в этом случае является тканевый активатор плазминогена (ТРА),

- Нейропротекторы : существенное действие этого типа препаратов - защита тканей мозга от вторичных повреждений в результате цереброваскулярного приступа. Однако большинство из них все еще находится на экспериментальной стадии.

Хирургические вмешательства

Хирургические процедуры могут использоваться как для лечения цереброваскулярного нарушения в острой фазе, так и для восстановления вторичных повреждений.

Некоторые из процедур, наиболее часто используемых на этапе экстренной помощи, могут включать:

- Катетер : если препараты, вводимые внутривенно или перорально, не дают ожидаемых результатов, можно выбрать имплантацию катетера, то есть тонкой и тонкой трубки, вставленной из артериальной ветви, расположенной в паху, для достижения областей мозга. затронуты, где будет происходить высвобождение лекарства.

- Эмболэктомия : катетер используется для удаления или извлечения сгустка или тромба, застрявшего в определенной области мозга.

- Декомпрессивная трепанация черепа: в большинстве случаев инсульт может вызвать отек мозга и, как следствие, повышение внутричерепного давления. Таким образом, цель этой методики - снизить давление за счет открытия отверстия в черепе или удаления костного лоскута.

- Эндарэктомия сонной артерии: доступ к сонным артериям осуществляется через несколько разрезов на уровне шеи, чтобы устранить возможные жировые бляшки, которые закупоривают или блокируют эти кровеносные сосуды.

- Ангиопластика и стент : при альгиопластике вводится баллон, чтобы расширить суженный кровеносный сосуд через катетер. В то время как в случае использования стента используется клипсация для предотвращения кровотечения из кровеносного сосуда или артериовенозной мальформации.

Подострая фаза

После того, как кризис купирован, основные медицинские осложнения разрешены, и, следовательно, выживание пациента обеспечено, остальные терапевтические вмешательства начинаются.

Эта фаза обычно включает вмешательства из разных областей и, кроме того, большое количество медицинских специалистов. Хотя реабилитационные меры обычно разрабатываются с учетом конкретных недостатков, наблюдаемых у каждого пациента, есть некоторые общие характеристики.

Практически во всех случаях реабилитация обычно начинается на начальных этапах, то есть после острой фазы, в первые дни госпитализации (Группа по изучению цереброваскулярных заболеваний Испанского общества неврологов, 2003).

В случае нарушений мозгового кровообращения специалисты здравоохранения рекомендуют разработать комплексную и многопрофильную программу реабилитации, которая, в частности, включает в себя физическую и нейропсихологическую терапию, род занятий.

Физиотерапия

После кризиса период восстановления должен начаться немедленно, в первые часы (24-48 часов) с физического вмешательства посредством контроля позы или мобилизации парализованных суставов или конечностей (Díaz Llopis and Moltó Jordá, 2016) ,

Основная цель физиотерапии - восстановление утраченных навыков: координации движений руками и ногами, сложной двигательной активности, походки и т. Д. (Know Stroke, 2016).

Физические упражнения обычно включают повторение двигательных действий, использование пораженных конечностей, иммобилизацию здоровых или непораженных участков или сенсорную стимуляцию (Know Stroke, 2016).

Нейропсихологическая реабилитация

Программы нейропсихологической реабилитации специально разработаны, то есть они должны быть ориентированы на работу с дефицитом и остаточными способностями пациента.

Таким образом, с целью лечения наиболее пораженных участков, которые обычно связаны с ориентацией, вниманием или исполнительной функцией, это вмешательство обычно следует следующим принципам (Arango Lasprilla, 2006):

- Индивидуальная когнитивная реабилитация.

- Совместная работа пациента, терапевта и семьи.

- Ориентирован на достижение соответствующих целей на функциональном уровне для человека.

- Постоянная оценка.

Таким образом, в случае ухода обычно используются стратегии обучения уходу, поддержке окружающей среды или внешней помощи. Одна из наиболее часто используемых программ - это обучение процессу внимания (APT), разработанное Зольбергом и Матеером (1986) (Аранго Ласприлла, 2006).

В случае памяти вмешательство будет зависеть от типа дефицита, однако оно по существу сосредоточено на использовании компенсаторных стратегий и усилении остаточных способностей с помощью методов повторения, запоминания, повторной визуализации, распознавания, ассоциации, экологическая адаптация, среди прочего (Аранго Ласприлла, 2006).

Кроме того, во многих случаях пациенты могут иметь значительные недостатки в лингвистической области, особенно проблемы с артикуляцией или выражением языка. Поэтому может потребоваться вмешательство логопеда и разработка программы вмешательства (Arango Lasprilla, 2006).

Трудотерапия

Физические и когнитивные изменения значительно ухудшат выполнение повседневной деятельности.

Возможно, что пострадавший имеет высокий уровень зависимости и, следовательно, нуждается в помощи другого человека для личной гигиены, приема пищи, одевания, сидения, ходьбы и т. Д.

Таким образом, существует множество программ, предназначенных для повторного изучения всех этих рутинных действий.

Новые терапевтические подходы

Помимо классических подходов, описанных ранее, в настоящее время разрабатываются многочисленные вмешательства, которые демонстрируют положительный эффект в постинсультной реабилитации.

Некоторые из новых подходов включают виртуальную реальность, зеркальную терапию или электростимуляцию.

Виртуальная реальность (Байон и Мартинес, 2010)

Методы виртуальной реальности основаны на создании воспринимаемой реальности в реальном времени через компьютерную систему или интерфейс. Таким образом, создавая вымышленный сценарий, человек может взаимодействовать с ним, выполняя различные действия или задачи.

Как правило, эти протоколы вмешательства обычно длятся около 4 месяцев, после чего наблюдается улучшение способностей и моторики тех, кто пострадал в фазе восстановления.

Таким образом, было замечено, что виртуальная среда способна вызывать нейропластичность и, следовательно, способствовать функциональному восстановлению людей, перенесших инсульт.

В частности, в различных экспериментальных исследованиях сообщалось об улучшении способности ходить, хвататься или балансировать.

Психологическая практика (Брагадо Ривас и Кано-де-ла-Куэрда, 2016)

Процесс металлической практики или моторных образов состоит из движения на ментальном уровне, то есть без его физического выполнения.

Было обнаружено, что посредством этого процесса вызывается активация хорошей части мускулатуры, связанной с физическим выполнением воображаемого движения.

Следовательно, активация внутренних представлений может увеличить активацию мышц и, следовательно, улучшить или стабилизировать движение.

Зеркальная терапия

Зеркальная техника или терапия заключается, как следует из названия, в размещении зеркала в вертикальной плоскости перед пораженным человеком.

В частности, пациент должен поместить парализованную или пораженную конечность на тыльную сторону зеркала, а здоровую или незатронутую конечность - на переднюю, таким образом позволяя наблюдать ее рефлекс.

Поэтому цель состоит в том, чтобы создать оптическую иллюзию движения пораженной конечности. Таким образом, эта техника основана на принципах умственной практики.

Различные клинические отчеты показали, что зеркальная терапия дает положительный эффект, особенно в плане восстановления двигательных функций и снятия боли.

Электростимуляция (Bayón, 2011).

Техника транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) - один из наиболее широко используемых подходов в области электростимуляции при инсульте.

EMT - это неинвазивный метод, основанный на приложении электрических импульсов к коже головы над участками пораженной нервной ткани.

Самые последние исследования показали, что применение этого протокола способно улучшить двигательный дефицит, афазию и даже геминеглект у людей, перенесших инсульт.

Ссылки

1. Балмесада, Р., Баррозу и Мартин, Дж., И Леон-Каррион, Дж. (2002). Нейропсихологические и поведенческие дефициты цереброваскулярных нарушений. Испанский журнал нейропсихологии, 4 (4), 312-330.
2. FEI. (2012). Испанская федерация Иктуса. Получено с сайта ictusfederacion.es.
3. Мартинес-Вила, Э., Мюри Фернандес, М., Пагола, И., и Иримиа, П. (2011). Цереброваскулярные заболевания. Медицина, 10 (72), 4871-4881.
4. Инсульт, Н.Н. (2015). Инсульт: надежда через исследования. Получено с ninds.nih.gov.
5. Неврологические расстройства. (тысяча девятьсот девяносто пятый год). В J. León-Carrión, Руководство по клинической нейропсихологии. Мадрид: Siglo Ventiuno Editores.
6. ВОЗ по сердечно-сосудистым заболеваниям, январь 2015 г.
7. Инсульт: социально-санитарная проблема (инсульт FEI).