- Дело Эмилио
- Причины акинетического мутизма
- Передняя мозговая артерия
- Артерии, снабжающие базальные ганглии
- Инфаркты в артериях мозжечка
- Парамедианные таламические артерии
- симптомы
- Гипофония и плохая речь
- Ограниченные ответы
- Недостаток выражения
- Отсутствие инициативы
- Моторные персеверации
- Реакция на вредные раздражители
- Переменные эмоциональные состояния
- Другие симптомы
- Типы
- Фронтальный акинетический мутизм
- Акинетический мутизм промежуточного и среднего мозга
- Дифференциальная диагностика
- Вегетативное состояние
- Минимально сознательное состояние
- Синдром неволи
- Афазия
- абулия
- депрессия
- реабилитация
- Аспекты, которые следует учитывать при реабилитации
- лечение
- Медикаментозное
- Сотрудничество с пациентами
- Семейные мероприятия
- Поговорите с семьей и проведите мероприятия
- Эмоциональная поддержка со стороны семьи
- Анализ задачи
- Прочие важные моменты
- Ссылки
Акинетический мутизм или больше апатия субъективное отсутствие мысли, в котором человек не в состоянии инициировать какое - либо движение или даже одну речь. Например, этот пациент, хотя и испытывает жажду, может сидеть перед стаканом воды, но не пить из него. Это может быть связано с повреждением структур мозга, которые, по-видимому, стимулируют мотивацию к поведению, будучи погруженными в состояние значительной апатии.
Мы можем определить акинетический мутизм как снижение или отсутствие спонтанного поведения, несмотря на то, что двигательные навыки не нарушены, поскольку источник проблемы, как мы уже сказали, является мотивационным (он влияет на дофаминергические цепи мозга).
Области, пораженные акинетическим мутизмом
Этот синдром сложно диагностировать, поскольку он может быть частью измененного состояния сознания. Иногда он проявляется как континуум, причем акинетический мутизм находится между комой и возвращением к бодрствованию.
Дело Эмилио
Родригес, Тривиньо, Руис и Арнедо (2012) описали любопытный случай пациента, у которого после нескольких операций на головном мозге появилось то, что определяется как «пустой разум».
Пациенту, которого мы назовем «Эмилио», было 70 лет, когда в коре головного мозга была обнаружена доброкачественная опухоль (менингиома). Пациент чувствовал, что у него были трудности с называнием предметов и описанием ситуаций, помимо двигательной неуклюжести при игре на саксофоне, задача, которую он раньше выполнял без проблем, поскольку играл в оркестре своего города.
Ему также нравилось ухаживать за своим садом, и у него начинались проблемы, которых у него не было раньше.
Для удаления опухоли была проведена трепанация черепа, которая прошла без осложнений. Год спустя в обзоре было обнаружено несколько опухолевых узлов, поэтому этому пациенту пришлось перенести несколько хирургических и радиохирургических вмешательств в течение 6 лет.
Это привело к различным осложнениям, так как у Эмилио обнаружили правый гемипарез (это частое состояние после повреждения мозга, при котором правая сторона тела ослаблена) и двигательные проблемы, от которых он вылечился.
Однако другая МРТ показала новую опухоль, занимающую переднюю поясную кору. После повторной операции по его удалению пациент был обследован, диагностировав его состояние как акинетический мутизм.
Причины акинетического мутизма
Наиболее частой причиной акинетического мутизма является сосудистая система, хотя есть некоторые случаи, причиной которых является воздействие или проглатывание токсинов, инфекций или дегенеративных процессов.
Поврежденные структуры при акинетическом мутизме, по-видимому, участвуют в инициации и поддержании поведения, а также в мотивации для его запуска.
Что мы здесь подразумеваем под мотивацией? В этом контексте он определяется как энергия, необходимая для достижения желаемого или избегания чего-то отталкивающего и находящегося под влиянием эмоционального состояния. Как будто не хватает воли, и человек не может начать удовлетворять свои потребности, все время оставаясь неподвижным и молчаливым.
Вот почему это расстройство называется «пустым умом». Фактически, Дамасио (1999) описывает, что пациенты, выздоровевшие от акинетического мутизма, когда их спросили, почему они не говорили, когда у них была болезнь, ответили, что «это было так, что ничего не приходило в голову».
Поражения сосудов, вызывающие это заболевание, вызывают сердечные приступы у:
Передняя мозговая артерия
Это повреждает переднюю поясную кору и части лобной доли. Кроме того, она возникает не только из-за травм передней поясной коры, но и из-за повреждения соединений лобных областей с подкорковыми областями.
Чтобы понять происхождение этого расстройства, важно отметить, что одна из основных областей, которая получает дофамин из мезокортикальной дофаминовой системы, поскольку она получает информацию из более глубоких областей мозга, которые составляют знаменитую систему вознаграждения мозга.
Эта система необходима для выполнения мотивирующих действий выживания, таких как сохранение вида или поиск пищи. Поэтому неудивительно, что при повреждении дофаминовых цепей развивается состояние апатии.
Артерии, снабжающие базальные ганглии
Повреждение лобно-базальных связей головного мозга изолирует лобные области структур, таких как хвостатое ядро, бледный шар, скорлупа или внутренняя капсула, которые очень важны для человека, чтобы найти мотивацию для выполнения поведения.
Инфаркты в артериях мозжечка
Они повреждают заднюю часть мозжечка и область червя. Было обнаружено, что мозжечок может быть связан с такими функциями, как беглость речи, рабочая память, эмоции или планирование задач (что любопытно, очень типично для лобной доли). Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы точно знать, как это проявляется при акинетическом мутизме.
Парамедианные таламические артерии
симптомы
Наиболее частые и отличительные симптомы:
Гипофония и плохая речь
Если есть речь, она очень скудная и характеризуется гипофонией (низкой громкостью голоса) и затягиванием слов. Произношение и синтаксис обычно правильные, если нет повреждений структур мозга, предназначенных для работы с языком.
Ограниченные ответы
Они могут понять, о чем спрашивают, но на первый взгляд это не кажется таковым, поскольку, отвечая, они не делают этого последовательно. В основном они отвечают, когда их спрашивают о биографических данных, таких как их имя или дата рождения. Если это вопросы другого типа, они предпочитают отвечать «да», «нет» или односложно.
Недостаток выражения
Обычно они не вступают в беседу, не задают вопросов, даже не просят о своих основных потребностях: есть, пить, ходить в туалет. Они не выражают того, чего хотят, и не делают ничего, чтобы этого добиться.
Отсутствие инициативы
Часто бывает так, что они могут выполнять действия только в том случае, если кто-то другой помогает им их инициировать. Они могут без проблем пользоваться предметами, но никогда не начинают движение по собственной воле. Согласно примеру, который мы привели перед стаканом воды, если Эмилио хотел пить, он не пил, пока кто-нибудь другой не вложил стакан ему в руку.
Моторные персеверации
Это означает выполнение повторяющихся бесцельных двигательных действий. Например, в случае с Эмилио он постоянно складывал конец рубашки пальцами. Что говорит о том, что нет проблем с выполнением движений, но есть желание их начать.
Реакция на вредные раздражители
Еще одним отличительным признаком является то, что эти пациенты, столкнувшись с вредным раздражителем, могут «проснуться», то есть отреагировать встряхиванием и даже произнести слова.
Переменные эмоциональные состояния
Что касается эмоциональных состояний, они кажутся разными в каждом случае. Некоторые из них обладают практически незаметными эмоциональными выражениями, в то время как другие имеют значительные изменения, иногда типичные для поражения лобного мозга, такие как импульсивные и раскованные эмоциональные всплески.
Другие симптомы
- Неспособность инициировать спонтанные произвольные действия.
- Они остаются неподвижными, неактивными в течение дня (акинезия). Они выполняют только автоматическое поведение.
- Молчание и отсутствие жестикуляции (например, они не обозначают знаков, которые показывают, что вы слушаете или понимаете то, что говорят другие).
- Обычно они не отвечают, если вопросы открыты или связаны с эмоциональным или аффективным содержанием.
Однако симптомы могут варьироваться в зависимости от функционального дефицита, вызванного каждой пораженной областью мозга.
Типы
Были определены два типа акинетического мутизма в зависимости от того, где находятся поражения в головном мозге, и от симптомов, которые они вызывают:
Фронтальный акинетический мутизм
Это наиболее распространенное заболевание, связанное с односторонним или двусторонним очаговым поражением передней поясной коры.
Если это поражение одностороннее, пациенты обычно выздоравливают через несколько недель, с другой стороны, если поражение двустороннее, оно будет представлять собой полную потерю начала спонтанного поведения, которое необратимо. Иногда повреждение может также распространяться на дополнительную двигательную область, вызывая дефицит движений.
Акинетический мутизм промежуточного и среднего мозга
Это происходит из-за поражения промежуточного мозга, особенно восходящей активирующей ретикулярной системы. Этот тип проявляет меньшую бдительность, чем мутизм лобного типа, и также отличается от него тем, что у пациента наблюдается паралич вертикального взора.
Дифференциальная диагностика
Акинетический мутизм трудно обнаружить, так как его трудно оценить, потому что пациентам сложно отвечать на тесты и им необходимо провести эффективную нейропсихологическую оценку. По этой причине легко спутать акинетический мутизм с другими состояниями или расстройствами.
Поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы не путать с:
Вегетативное состояние
В отличие от акинетического мутизма, в вегетативном состоянии наблюдается так называемая бодрствующая кома, состояние, при котором пациент не может следить глазами за внешними визуальными стимулами, даже если они открыты; они не могут выражать себя или следовать простым командам.
У них действительно сохраняются некоторые рефлексы, но они не могут выполнять какое-либо поведение, потому что им необходимо обрабатывать больше корковых структур мозга, которые у пациентов с акинетическим мутизмом не повреждены.
Минимально сознательное состояние
При акинетическом мутизме он не реагирует из-за тяжелого состояния апатии и апатии, которое заставляет его не двигаться или говорить спонтанно; Но в отличие от минимальной осведомленности, они могут давать последовательные ответы, когда их подсказывают, и инициировать движения, когда им помогают.
Синдром неволи
Движение не происходит из-за паралича в конечностях, вызванного повреждением спинного и кортикобульбарного трактов, при этом сохраняется большая часть когнитивных функций, вертикальные движения глаз и моргание (которые они часто используют для общения).
Афазия
Провести различие бывает сложно, поскольку в некоторых случаях акинетический мутизм и афазия могут возникать одновременно. Основное отличие состоит в том, что у афазиков сохраняется инициатива и мотивация к общению, а у пациентов с акинетическим мутизмом их нет.
абулия
Это будет на уровне непосредственно ниже акинетического мутизма, будучи более мягким.
депрессия
реабилитация
Основная цель - снизить апатию. Апатия характеризуется изменением способности ставить цели, отсутствием мотивации, потерей инициативы и спонтанности, аффективным безразличием.
Это также обычно связано с недостаточной осведомленностью о болезни, что очень негативно влияет на жизнь человека и его нейропсихологическое функционирование в целом. Необходимо уменьшить эту апатию и увеличить сотрудничество пациента для удовлетворительной реабилитации.
Другие цели - максимизировать вашу независимость и заниматься повседневными делами, которыми вы обычно занимались.
Аспекты, которые следует учитывать при реабилитации
Нейропсихологическая реабилитация состоит из применения стратегий вмешательства, направленных на то, чтобы пациенты и их семьи могли уменьшить, справиться или управлять когнитивным дефицитом.
Для этого он будет работать, напрямую улучшая выполнение когнитивных функций путем повторения упражнений. Дефицит можно устранить тремя способами:
- Через восстановление (прямое обучение, восстановление поврежденной функции).
- Путем компенсации (с использованием сохраненных мощностей, чтобы минимизировать негативные последствия для пострадавших).
- Путем замены (он используется, когда два упомянутых метода невозможны, и речь идет о устранении ущерба путем обучения пострадавшего обращаться с внешними устройствами и сигналами, чтобы минимизировать эти ограничения).
Важные аспекты, которые следует учитывать:
- Важно как можно скорее начать реабилитацию.
- Очень важно развивать междисциплинарную работу с несколькими профессионалами из разных областей.
- Чтобы программа нейропсихологического вмешательства была эффективной, она должна иметь иерархическую организацию задач в соответствии с их уровнем сложности, каждый раз достигая баланса между способностями пациента и сложностью задачи.
- Основные цели, которые необходимо достичь, - это забота о себе, независимость и интеграция.
- Не забывайте об эмоциональных аспектах.
- Адаптируйте реабилитацию так, чтобы ее можно было обобщить на повседневные ситуации.
- При необходимости измените структуру окружающей среды пациента (так называемые стратегии окружающей среды).
- Когда вы находитесь на более продвинутой стадии лечения, разработайте метакогнитивные стратегии. То есть попытки заставить пациента овладеть внутренними стратегиями, которые позволяют ему контролировать собственное внимание, не отвлекаться на какие-либо стимулы, планировать последовательность задач, использовать мнемонические правила, принимать соответствующие решения и т. Д.
лечение
Медикаментозное
Для уменьшения апатии используются в основном агонисты дофамина, такие как левадопа или бромокриптин, поскольку часто затрагиваются дофаминергические пути.
Сотрудничество с пациентами
Чтобы начать работу, абсолютно необходимо добиться минимального уровня сотрудничества со стороны пациента. Это может начаться с повышения осведомленности о дефиците, что означает, что мы должны заставить человека понять, что у него есть проблема, и что он должен приложить усилия, чтобы вылечиться.
Семейные мероприятия
Участвуйте в семейных делах, которые ценны для человека, которые могут «пробудить» ранее усвоенное поведение.
Для этого очень важно, чтобы семья сотрудничала в терапии, поскольку именно они проводят большую часть времени с пациентом. Их нужно обучать, чтобы они могли адекватно управлять окружающей средой, в которой живет пациент, структурируя повседневную деятельность, чтобы облегчить ее.
Уместно, чтобы они помогали пациенту инициировать действия, пытаясь заставить их мотивировать задачи, и чтобы они адаптировались к когнитивному уровню пострадавшего.
Поговорите с семьей и проведите мероприятия
Полезно спросить родных, друзей, чем пациент любил заниматься раньше, что его мотивировало, какие увлечения у него были и т. Д. Таким образом мы можем лучше узнать пострадавшего и разработать терапевтические мероприятия, которые мотивируют его и приносят ему удовольствие.
Разбейте действия на небольшие этапы и дайте четкие инструкции по их выполнению. Когда вы делаете это правильно, вы всегда получаете немедленную обратную связь после каждого шага. Целесообразно убедиться, что сбоя не произойдет, чтобы он не сорвался.
Некоторые важные моменты для выполнения действий:
- Начните тренировочные занятия, связанные с удовлетворением основных потребностей, таких как прием пищи, питье или посещение туалета, чтобы как можно скорее повысить самостоятельность пациента.
- Пациент с большей вероятностью отреагирует или проявит какое-либо поведение, если ему будет предоставлен выбор между двумя альтернативами.
- Лучше давать ему четкие и твердые приказы.
- Не перегружайте человека делами, так как он может устать, и поэтому очень часто путают апатию и усталость.
Эмоциональная поддержка со стороны семьи
Один из методов - обратная цепочка. Речь идет о том, чтобы разбить задачу на шаги и попросить пациента сделать последний шаг. Для этого сначала выполняется вся задача (например, чистка зубов), берется рука пациента и выполняется все движения.
Затем задание повторяется с посторонней помощью, но последний шаг должен быть выполнен пациентом самостоятельно (высушивание рта). Поощряйте его сделать это: «теперь вы должны вытереть рот полотенцем, давай» и подкрепите его, когда он это сделает.
Затем задание повторяется до тех пор, пока пациент не сможет чистить зубы без посторонней помощи. Этот метод оказался очень полезным для пациентов с проблемами мотивации.
Анализ задачи
Он состоит из разделения задачи на небольшие последовательные шаги и записи их в список. Это позволяет вам убедиться, что каждое дело завершено. Этот метод значительно упрощает начало, завершение и отслеживание активности.
Кроме того, это снижает утомляемость, так что потребляется меньше энергии, потому что пациенту не нужно планировать, организовывать и запоминать шаги, необходимые для достижения цели. Очень полезно установить распорядок действий, которые необходимо выполнять ежедневно, поскольку, если их постоянно повторять, они могут стать автоматическими привычками.
На втором этапе разрабатывается другая стратегия, направленная на увеличение частоты желательных, но нечастых форм поведения, вознаграждая их выполнение очень приятными последствиями для пациента.
Для этого необходимо составить список того, что, как известно, нравится пациенту, и еще один список, в котором он должен сделать для этого. Чтобы узнать, полезно ли это для пациента (поскольку его обычно заполняет семья), пациент должен оценить каждый пункт в списке от 1 до 10 в зависимости от степени трудности или степени удовольствия, которое он приносит.
Прочие важные моменты
- Покажите семье и пациенту прогресс, каким бы незначительным он ни был.
- Пациент должен чувствовать, что постепенно его жизнь нормализуется: хорошо иметь распорядок, но не обязательно заткнуться дома. Посещение друзей и попытки отвезти его в места, где он бывал, - это положительный момент.
Ссылки
- Альваро Бильбао и Хосе Луис Диас. (2008). Государственный центр внимания к повреждениям мозга. Ceadac, I. Руководство по когнитивному и поведенческому управлению людьми с повреждением головного мозга. Пособие для специалистов, работающих в сфере реабилитации людей с поражением головного мозга: Imserso.
- Арнедо, М., Бембибре, Дж., Тривиньо, М. (2012). Нейропсихология. Через клинические случаи. Мадрид: Medical-Panamericana.
- Каррион, JL (2006). Травма головного мозга: Руководство для семей и терапевтов: Delta.
- Дамасио, АР (1999). Чувство происходящего: тело и эмоции в становлении сознания. Нью-Йорк: Харкорт.
- Годфрой О. (2013). Поведенческая и когнитивная неврология инсульта: Cambridge University Press.
- Гуальярт М., Пауль-Лапедриса Н. и Муньос-Сеспедес Дж. (2003). Нейропсихологическая реабилитация апатии. II Международный конгресс нейропсихологов в Интернете. 3 мая 2003 г.
- Мартелли, MF (2000). Поведенческий протокол для увеличения инициации, уменьшения адинамии. Новости психологии реабилитации, 27 (2) 12-13.