Клинический отчет является юридическим и конфиденциальным документом , в котором данные пациента записываются данные , необходимые для установления диагноза, назначают лечение и план сестринского ухода в случае необходимости.
В некоторых медицинских центрах и в зависимости от страны история болезни считается эквивалентом истории болезни пациента. Если они считаются разными, файл включает историю болезни.
Надлежащее управление информацией, содержащейся в указанном файле, обеспечивает юридическую защиту пациента, медицинских работников, занимающихся лечением пациентов, и учреждения. Это очень полезно для поддержки учебных программ, в том числе для клинических и статистических исследований.
Клиническая карта - это история состояния здоровья пациента, это письменный инструмент, который содержит антецеденты, параклинические обследования, лабораторные тесты, диагнозы, прогнозы, лечение и реакцию пациента на указанное лечение.
В нем записываются необходимые данные для бригады здоровья. Он включает в себя все записи о ходе работы, взаимные консультации, рекомендации, эпизоды госпитализации, операций и т. Д., То есть он содержит хронологическую запись состояния здоровья пациента.
Клиническая карта обычно открывается, когда пациент обращается в медицинское учреждение, государственное или частное, с просьбой о какой-либо медицинской помощи. В некоторых странах, где есть службы общественного здравоохранения, установлены правила регистрации и организации медицинских записей.
В некоторых медицинских учреждениях для амбулаторных консультаций медицинская карта открывается не в день консультации, а за несколько дней до нее, чтобы можно было получить все личные данные пациента и количество идентификация в файл. В настоящее время многие учреждения используют оцифрованные записи.
Характеристики истории болезни
Это конфиденциальный документ, с содержащейся в нем информацией следует обращаться с осторожностью и в соответствии с нормами медицинской деонтологии. История болезни принадлежит учреждению или поставщику медицинских услуг. Однако пациент имеет право на получение информации для защиты своего здоровья.
Все медицинские записи должны содержать точную идентификационную информацию пациента. Все заметки или отчеты файла должны быть идентифицированы с указанием имени пациента, даты и времени каждой процедуры, а также полного имени и автографа или цифровой подписи человека, который их подготовил.
Это должно быть истинное отражение течения болезни пациента, и его данные не могут быть изменены или фальсифицированы. Язык должен быть точным, техническим и, насколько это возможно, не должен содержать сокращений или акронимов, он должен иметь разборчивый почерк без исправлений и стираний и содержаться в хорошем состоянии.
В некоторых странах существуют правила ведения историй болезни, и государственные и частные учреждения обязаны хранить медицинские записи в течение как минимум пяти лет после последней зарегистрированной консультации.
Таким образом, можно перечислить общие характеристики истории болезни:
-Хорошо определили.
-Confidential.
-Страхование (доступ будет иметь только уполномоченный медицинский персонал).
-Доступен (в то время, когда это необходимо).
-Untransferable.
-Удобочитаемый.
-Truthful.
-Он должен иметь точность и точность в своем содержании.
-Работайте с технической точностью.
-Полный.
-Это должно включать идентификационные данные любого врача или медицинского персонала, участвующего в уходе за пациентами и медицинском обслуживании. Полное имя, собственноручная или цифровая подпись и Professional ID.
Составные части
-Фронтальный лист: данные для идентификации медицинского центра, включая тип, название и адрес. Имя, пол, возраст и адрес палаты пациента и другие данные, которые могут потребоваться, особенно те, которые требуются в соответствии с правилами здравоохранения.
-Полный анамнез.
-Заметки об эволюции.
-Лабораторные и кабинетные результаты.
-Регистрационная карта.
-В случае госпитализации: запись о поступлении, информация о ходе работы и запись о выписке, первая запись о неотложной помощи, если пациент поступил в службу экстренной помощи, записи наблюдений, дооперационные записи и послеоперационные записи, если это кейс.
-Ссылка и / или перевод.
-Переговоры и ссылки.
-Социальные рабочие листы.
Другие документы: информированное согласие. Лист медсестры. Лист медицинских показаний.
История болезни
История болезни заполняется лечащим врачом и состоит из:
-Допрос: удостоверение личности, семейный анамнез и наследственные условия, личный патологический анамнез (включая зависимости, если таковые имеются), а также непатологические заболевания или любые текущие заболевания (включая курение, употребление алкоголя и другие) и опрос с помощью устройств и систем телесное.
-Физические исследования. У вас должны быть как минимум: привычки (спортсмены, сидячий образ жизни и т. Д.), Жизненно важные показатели (пульс, температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота дыхания), данные о голове, шее, груди, животе, конечностях. (верхняя и нижняя) и гениталии.
-Результаты предыдущих и текущих исследований.
-Лечение или методы лечения, которые использовались ранее, и их результаты.
-Диагностика.
-Лечение и медицинские показания; в случае лекарств с указанием, по крайней мере, дозы, способа введения и периодичности.
-Заметки об эволюции, которые должен составлять лечащий врач на каждой амбулаторной консультации.
значение
Клиническая карта - это документ, который составляется в результате беседы врача с пациентом, а также журнал каждого госпитализированного пациента. В каждом файле хранятся упорядоченные клинические данные о каждом клиническом случае, поступившем в больницу, или о каждом пациенте, поступающем в офис. Это основа для оказания помощи, обучения и исследований в области медицины.
Это не просто еще одна роль в институциональной бюрократии или простая административная процедура, важность истории болезни выходит за рамки отношений между врачом и пациентом. Для пациента наличие файла означает доверие, это также означает, что ему уделяется внимание.
Для лечащего врача это база данных, которая предоставляет элементы для диагностики и лечения, включает данные для учебных программ, исследований или лечения для конкретных случаев.
Для практикующего врача история болезни - его ценный инструмент обучения. На клинических сессиях запись - это фундаментальная ось, связывающая теорию с практикой.
Для медсестры история болезни - это инструмент связи с лечащими врачами, она включает наблюдения и результаты непрерывного наблюдения, которые обычно имеют решающее значение для терапевтического ведения.
Это база данных для клинических исследований, которая, в частности, позволяет рассчитывать данные о заболеваемости и смертности, а также внедрять системы эпидемиологического надзора и санитарного просвещения.
Если история болезни ведется в электронном виде, можно получить несколько преимуществ, например место для хранения. Информация доступна немедленно, как для лечащего врача, так и для любой консультации уполномоченного персонала. Кроме того, заказы в аптеку, лабораторию и медицинские осмотры могут быть выданы сразу в связанных системах.
Пример истории болезни
Ниже приведен пример формата части электронной медицинской карты, разработанной компанией «Handy Patients Enterprise», швейцарского происхождения и внедренной во многих странах Европы и Америки.
Пример электронной медицинской карты (Источник: через Wikimedia Commons)
Ссылки
- Эдвардс, Дж. К., Браннан, Дж. Р., Берджесс, Л., Плауч, В. К., и Мариер, Р. Л. (1987). Формат презентации случая и клиническое обоснование: стратегия обучения студентов-медиков. Учитель-медик, 9 (3), 285-292.
- Курц, С., Сильверман, Дж., Бенсон, Дж., И Дрейпер, Дж. (2003). Объединение содержания и процесса в обучении клиническим методам: улучшение руководств Калгари-Кембриджа. Академическая медицина, 78 (8), 802-809.
- Руководство по электронной медицинской карте, MDEC (2011). Главное управление медицинской информации. Министерство здравоохранения Мексики.
- Мерино Касас, MJ, Руис Завала, JH, Ромеро, AD, Мартинес Франко, AI, Мартинес Гонсалес, AA, Варела, TV,… и Хурадо Нуньес, AG (2016). Восприятие полезности электронной медицинской карты в Национальном институте здравоохранения. Журнал КОНАМЕД, 21 (4).
- Спитцер, Р.Л., Уильямс, Дж. Б., Гиббон, М., и Первый, МБ (1992). Структурированное клиническое интервью для DSM-III-R (SCID): I: история, обоснование и описание. Архив общей психиатрии, 49 (8), 624-629.
- Варела, DE (2017). Восприятие пациентов и должностных лиц о внедрении электронной медицинской карты Министерства здравоохранения Панамы.
- Вайцкин, Х. (1984). Взаимодействие между врачом и пациентом: клиническое значение социальных научных исследований. Джама, 252 (17), 2441-2446.