В критерии Гиббса представляет собой серию клинических руководств , которые классически были использованы для постановки диагноза хориоамнионита. Хориоамнионит - это острый инфекционно-воспалительный процесс плацентарных оболочек, сопровождающийся инфицированием амниотического содержимого, то есть околоплодных вод, пуповины и / или плода.
Хориоамнионит также называется внутриамниотической инфекцией или амнионитом и может сопровождаться преждевременным разрывом плодных оболочек или амниотического мешка и преждевременными родами. Он поражает от 2 до 11% беременных женщин и в этих случаях 5% плодов.
Увеличение микрофотографии случая хориоамнионита. Верхний слой соответствует амниону, а нижний - хориону. Наблюдается паттерн воспаления из-за микробной инфекции (Источник: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) через Wikimedia Commons)
Всегда следует подозревать хориоамнионит, если у беременной есть лихорадка без какого-либо другого видимого источника инфекции.
Хориоамнионит - важная причина материнско-плодной заболеваемости и смертности. Для матери это связано с повышенным риском респираторной недостаточности у взрослых, сепсиса, послеродового кровотечения, гистерэктомии и смертности. Для плода возрастает риск низкого балла по шкале APGAR, сепсиса, кровотечения, преждевременных родов, нарушений нервного развития и гибели плода.
Хотя критерии Гиббса позволяют поставить клинический диагноз этой патологии, другие тесты, в основном амниоцентез (забор образцов околоплодных вод), позволяют подтвердить диагноз, идентифицировать микроб и назначить адекватную терапию.
Клинические критерии Гиббса
В 1982 году Гиббс и др. Сообщили о ряде клинических критериев, позволяющих диагностировать хориоамнионит. Эти критерии остаются в силе, хотя в них были внесены изменения и дополнения.
Клинические критерии Гиббса:
- Появление материнской температуры выше или равной 37,8 ° C. (В настоящее время ≥ 38 ° C)
Вышеупомянутые критерии и два или более из следующих:
- Тахикардия плода более 160 ударов в минуту.
- Материнский лейкоцитоз более 15000 лейкоцитов / мм3.
- Раздражительность матки, проявляющаяся болью при пальпации, движениях плода и / или сокращении матки.
- Вагинальные бели или выделения из влагалища с неприятным запахом.
Некоторые из этих критериев очень неспецифичны и позволяют подозревать хориоамнионит, но они должны быть подтверждены с помощью амниоцентеза.
При амниоцентезе проводится биохимическое исследование околоплодных вод для измерения глюкозы и наличия лейкоцитов, а также микробиологическое исследование с окрашиванием по Граму, в дополнение к посеву и антибиограмме, на аэробные и анаэробные микроорганизмы.
В тех случаях, когда амниоцентез технически невозможно выполнить, например, когда мешочки разорваны и присутствует ангидрамнион, критерии Гиббса являются теми, которые могут помочь в постановке диагноза.
Другие диагностические критерии
В некоторых случаях, даже если критерии Гиббса не выполняются, можно заподозрить хориоамнионит, если у матери стойкая лихорадка без других явных очагов, признаки раздражительности матки и повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). В этих случаях некоторые параклинические тесты могут помочь подтвердить диагноз.
Анализ крови и С-реактивный белок показывают лейкоцитоз и повышенный уровень СРБ.
Амниоцентез может показать очень низкий уровень глюкозы (менее 5%), даже микробы можно увидеть с помощью окрашивания по Граму. После завершения амниоцентеза будет показан посев и антибиограмма образца. Это может подтвердить диагноз хориоамнионита.
В этих случаях нестрессовые кардиотокографические тесты плода (NST) могут показать очень высокую частоту сердечных сокращений плода (более 160 раз в минуту) и раздражающую динамическую активность матки, которая не реагирует на токолитики.
Еще один тест, позволяющий оценить состояние плода, - это так называемый «биофизический профиль плода», который представляет собой эхосонографический тест в реальном времени, который позволяет оценить спонтанные движения плода, дыхательные движения, мышечный тонус и околоплодные воды. Биофизический профиль в этих случаях изменяется.
Если температура матери при отсутствии другого очевидного источника инфекции выше или равна 38 ° C, показан посев крови.
лечение
После подтверждения клинического диагноза хориоамнионита беременность следует прервать независимо от срока беременности и назначить антибиотики. Амнионит не является показанием для кесарева сечения. Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям.
Вагинальные роды - гораздо более безопасный путь, поскольку они представляют меньший риск для матери. Во время родов через естественные родовые пути следует поддерживать постоянный мониторинг плода и лечение матери антибиотиками. Срок до доставки не должен превышать 12 часов.
Первоначально предпочтительными антибиотиками являются:
- Гентамицин : 1,5 мг / кг внутривенно в качестве начальной дозы для продолжения с 1 мг / кг внутривенно каждые 8 часов (если нет поражения почек).
- Клиндамицин : 900 мг внутривенно каждые 8 часов.
- Пенициллин : 3 000 000 единиц внутривенно каждые 4 часа.
- Ванкомицин : 15 мг / кг и пиперациллин / тазобактам по 4,5 г внутривенно каждые 6 часов.
Лечение продолжается до родов. Если лихорадка сохраняется после родов, лечение будет продолжено, и изменения будут внесены в соответствии с результатами уже указанных культур и антибиотикограмм.
После родов будет взят образец плаценты для посева, и будет показано его анатомопатологическое исследование.
Раннее кесарево сечение (Источник: см. Страницу автора / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) через Wikimedia Commons)
Стандарты асептики
Если есть формальное показание для прерывания беременности с помощью кесарева сечения, во время операции необходимо соблюдать определенные специальные правила асептики, чтобы избежать заражения внематочных тканей. Среди этих стандартов можно назвать следующие:
- Следует использовать прокладки для предотвращения вытекания загрязненных околоплодных вод из матки.
- Использование электрохирургической установки должно быть ограничено.
- Все участки или ткани, которые могли быть загрязнены или инфицированы, должны быть тщательно промыты.
- Хирург должен сменить перчатки, чтобы приступить к закрытию брюшной стенки.
- Нет никаких преимуществ с точки зрения разных подходов к кесареву сечению, так как частота инфекций в этих случаях одинакова.
- В послеоперационном периоде и в течение не менее 7 дней следует продолжить антибактериальную терапию.
Учитывая, что наибольшим фактором риска грибкового амнионита является беременность с ВМС или серкляжем, у этих пациентов к лечению антибиотиками следует добавить флуконазол 400 мг / день внутривенно.
В зависимости от недель беременности (от 30 до 33 недель) будет назначено лечение, способствующее созреванию легких плода. В этих случаях, по возможности, следует подождать 48 часов до прерывания беременности, чтобы можно было ввести две дозы бетаметазона.
Ссылки
- Каннингем, Ф., Левено, К., Блум, С., Спонг, С.Й., и Даш, Дж. (2014). Вильямс акушерство, 24e. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Диагностика и лечение клинического хориоамнионита. Колумбийский журнал акушерства и гинекологии, том 59, № 3
- Каспер, Д.Л., Хаузер, С.Л., Лонго, Д.Л., Джеймсон, Дж. Л., и Лоскальцо, Дж. (2001). Принципы внутренней медицины Харрисона.
- Маккэнс, К.Л., и Хьютер, С.Е. (2018). Электронная книга по патофизиологии: биологическая основа болезней у взрослых и детей. Elsevier Health Sciences.
- Оутс, Дж. Дж., И Абрахам, С. (2015). Электронная книга «Основы акушерства и гинекологии» Ллевеллина-Джонса. Elsevier Health Sciences.
- Фелан, JP (2018). Акушерство интенсивной терапии. Джон Вили и сыновья.