Плод материнской аллоиммунизацией является патофизиологическим процессом беременности , включающей производство материнских антител к плоду , который считается антигеном с резусом - фактором , отличным от матери, причем это ранее сенсибилизированным.
Эта последняя характеристика очень важна, поскольку порождает разницу между условиями изоиммунизации и несовместимости. Это будет зависеть исключительно от несовместимости крови матери и отца: если отец гомозиготен по антигену D по отношению к матери, 100% детей унаследуют указанный антиген от отца.
Если, с другой стороны, отец гетерозиготен по отношению к антигену D, отсутствующему у матери, вероятность того, что дети унаследуют эти антигены, составляет 50%. Это серьезная несовместимость матери и плода, которая в основном влияет на жизнеспособность плода.
Разница между изоиммунизацией и несовместимостью
Несовместимость относится к ответу антиген-антитело, возникающему между матерью и плодом, когда гемотипы различны: например, мать A, отец B; или Rh- мать, Rh + отец, но без перехода красных кровяных телец в материнский кровоток, то есть без сенсибилизации.
С другой стороны, при изоиммунизации уже существует контакт между различными несовместимыми гемотипами, который вызывает сенсибилизацию у матери, и, следовательно, в ответ на антиген, присутствующий в красных кровяных тельцах плода, образуются антитела памяти (IgG). в основном D.
В случае несовместимости при первой беременности мать может быть сенсибилизирована. Поэтому несовместимость редко констатирует гемолитическую болезнь новорожденного, всего в 0,42% случаев.
Это связано с тем, что при первой беременности образуются антитела острой фазы IgM, которые из-за своей высокой молекулярной массы не проникают через плацентарную мембрану.
Для того, чтобы вызвать иммунный ответ, требуется всего 1 мл крови плода, чтобы пройти через плацентарную мембрану. Более низкие количества могут повысить вторичный иммунитет.
Когда женщина становится сенсибилизированной, материнская иммунная система способна вырабатывать большие количества анти-резус-антител в небольших количествах крови плода.
патофизиология
Изоиммунизация матери к факторам или антигенам мембран эритроцитов плода приводит к состоянию, которое называется гемолитической болезнью новорожденного.
Эта изоиммунизация вызывается в основном двумя механизмами антигенной стимуляции: несовместимая инъекция или переливание крови и гетероспецифическая беременность. Также возможна изоиммунизация в случае трансплантации органов.
Изоиммунизация может происходить во время родов, при выполнении амниоцентеза и даже в случае прерывания беременности несовместимыми продуктами.
10% матерей могут быть изоиммунизированы после первой беременности, 30% - после второй и 50% - после третьей.
Затем, когда некоторое количество крови плода пересекает плацентарную мембрану и попадает в кровоток, чтобы смешаться с материнской кровью, материнская иммунная система распознает эти новые эритроциты как антигены и начинает производство антител против Rh IgG для «разрушения» эритроцитов плода. ,
Эти антитела также обладают способностью проникать через плацентарную мембрану и вызывать гемолиз эритроцитов плода и даже продолжать вызывать гемолиз в неонатальном периоде. По этой причине ее называют гемолитической болезнью новорожденных.
Анти-D-антитела предрасполагают D-положительные эритроциты (от плода) к раннему разрушению в селезенке, и было показано, что когда количество антител чрезмерно, происходит также разрушение печени.
Когда антитела сформированы и у пациента появляются положительные титры - независимо от степени титрования - мать считается изоиммунизированной.
диагностика
Каждой беременной женщине необходимо сдать группу крови для определения группы АВО и резус-фактора.
По результату, если материнский резус-фактор отрицательный, необходимо провести непрямой тест Кумбса, чтобы определить наличие циркулирующих антител в материнской крови.
Тест Кумбса - это гематологический и иммунологический тест, который также известен под названием антиглобулиновый тест, который состоит из взятия пробы крови путем венепункции для определения наличия антител против антигенов эритроцитов.
У матери проводится непрямой тест Кумбса, который выявляет наличие в материнской крови циркулирующих антител IgG, направленных против мембранных антигенов из других эритроцитов.
У плода проводится прямой тест Кумбса, который позволяет идентифицировать присутствие указанных антиэритроцитарных антител IgG на поверхности эритроцитов плода.
осложнения
Наиболее частым и опасным осложнением изоиммунизации является гемолитическая болезнь новорожденного, которая вызывает гемолиз эритроцитов с последующими осложнениями для ребенка.
Что касается скорости и величины гемолиза, у плода будет анемия. Тяжесть внутриутробного плода будет зависеть от тяжести указанной анемии.
Тяжелая анемия приводит к формированию патологического образования, известного как водянка плода или водянка плода, которая характеризуется сильным отеком, вторичным по отношению к массивной утечке жидкости в органы и ткани плода.
Эта анемия приводит к усилению эритропоэза как компенсаторного механизма как в костном мозге, так и в печени, усугубляя состояние гиперплазии костного мозга и явной гепатоспленомегалии.
Гепатомегалия, сопровождающаяся гипербилирубинемией - продуктом чрезмерного выброса билирубина в результате массивного гемолиза - вызывает тяжелую желтуху, которая может откладываться в головном мозге.
Это заболевание называется ядерной желтухой, которое характеризуется повреждением головного мозга, судорогами и даже смертью от отложений билирубина в головном мозге.
лечение
Лечение изоиммунизации направлено на профилактику осложнений и может быть начато как внутриутробно, так и у новорожденного.
Для внутриматочного лечения лечение представляет собой прямое внутриутробное переливание крови резус-фактора с целью коррекции анемии, гипербилирубинемии и минимизации гемолиза.
Для послеродового лечения предпочтительным методом является обменное переливание крови. Он заключается в замене крови новорожденного на резус-кровь; то есть происходит замена крови новорожденного на кровь, не содержащую антигена на своей поверхности.
Обменное переливание крови направлено на коррекцию гипербилирубинемии, уменьшение гемолиза во избежание риска возникновения ядерной желтухи. Фототерапия также может использоваться для лечения желтухи и предотвращения тяжелой гипербилирубинемии.
В качестве профилактического лечения для изоиммунизации матери показан иммуноглобулин Rho D (известный как RhoGAM) внутримышечно.
Он показан Rh– женщинам с Rh + партнерами в первые недели беременности, до того, как их иммунная система начнет вырабатывать анти-резус-антитела.
С помощью этой вакцины можно избежать сенсибилизации матери путем введения 300 мг иммуноглобулина Rho D, что позволяет нейтрализовать примерно 30 мл крови плода. Он также может быть показан в послеродовом периоде или после аборта у Rh-матери.
Ссылки
- Франсиско Уранга. Практическое акушерство. 5-е издание. Редакция Интермедика. Акушерская иммуногематология. П. 825-844.
- Хорхе Эрнандес Крус. Sapiens Medicus. Несовместимость против изоиммунизации. Получено с: sapiensmedicus.org
- Гектор Баптиста. Полезность прямого теста на антиглобулин в неонатальном скрининге. (2007) Получено с: scielo.org.mx
- Дхармендра Дж. Нимават. Детская водянка плода. 25 июля 2017. Medscape. Получено с: emedicine.medscape.com
- Баптиста ГСГ, Труба Г.Р., Сантамария ХК. Клинически важные группы крови вне систем ABO и Rh. Мексика: редакция Прадо; 2006. С. 145-159