ГЕМОСТАЗ: ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ - ЛЕКАРСТВО - 2025

Гемостаз представляет собой совокупность физиологических процессов , который направлен на остановить кровотечение , когда повреждение кровеносного сосуда происходит. Этот механизм включает в себя образование пробки или сгустка, останавливающего кровотечение, а затем все механизмы восстановления повреждения.

Целью гемостаза является сохранение целостности сердечно-сосудистой системы, которая представляет собой замкнутую систему кровообращения. Гемостатическая система, таким образом, работает как водопроводчик в системе водопровода, закрывая утечки или утечки, а затем ремонтируя их, чтобы восстановить поврежденную структуру.

Общая схема процесса коагуляции (Источник: Джо Д. через Wikimedia Commons)

Поскольку гемостатический процесс довольно сложен и включает в себя участие множества различных физиологических механизмов, он был разделен на два процесса, чтобы облегчить его изучение. Таким образом, мы говорим о первичном гемостазе и вторичном гемостазе.

Первичный гемостаз связан с первоначальным изучением гемостатического процесса, то есть образования тромбоцитарной пробки. Вторичный гемостаз берет на себя сам процесс коагуляции.

Две тысячи лет назад греческий философ Платон описал, что «кровь, покидая тело, образовывала волокна». Платон был первым, кто использовал термин «фибрин» применительно к крови.

Позже это описание было принято многими другими философами, но только в конце 1800-х и начале 1900-х годов были открыты тромбоциты и была создана первая модель механизма коагуляции.

Гемостатический процесс

Когда происходит повреждение кровеносного сосуда, последовательно активируются три процесса. Сначала возникает местное сужение сосудов, то есть гладкая мускулатура сосудистой стенки сокращается, уменьшая диаметр сосуда для уменьшения кровопотери.

Иногда, когда сосуды очень маленькие, сужение бывает настолько эффективным, что перекрывает просвет трубки и само по себе останавливает кровотечение.

Повреждение эндотелия сосудов способствует адгезии тромбоцитов к месту повреждения, и эта адгезия тромбоцитов способствует агрегации большего количества тромбоцитов, которые либо в конечном итоге закупоривают место повреждения, либо, в мелких сосудах, могут закупорить сосуд и остановить кровоток в сосуде. пораженный сосуд.

Этот процесс является самоограничивающимся, так что пробка из тромбоцитов не распространяется по сосуду, и составляет второй процесс.

Затем сгусток крови образуется в результате последовательной активации ряда ферментов свертывающей системы, которые циркулируют в крови в неактивной форме. Эти процессы останавливают кровотечение, но кровообращение необходимо восстановить (третий процесс).

Следовательно, как только первоначальная цель была достигнута, а именно предотвратить утечку, стенки сосуда восстанавливаются, и теперь образовавшийся сгусток сглаживается или разрушается (фибринолиз), и кровь возвращается к нормальному течению через весь и полностью восстановленный сосуд.

Весь этот сложный гемостатический процесс строго регулируется, поэтому его воздействие ограничивается травмированной областью, а повреждение можно быстро сдерживать. Нарушения физиологического баланса или регуляции гемостаза приводят к патологическим состояниям, которые проявляются тромбозом или кровотечением.

Первичный гемостаз

Первичный гемостаз относится ко всем процессам, которые позволяют формировать пробку тромбоцитов. Это включает адгезию, активацию, секрецию и агрегацию тромбоцитов.

Тромбоциты представляют собой небольшие фрагменты клеток без сердечника диаметром от 1 до 4 мкм. Они образуются путем фракционирования клеток, производимых костным мозгом, называемых мегакариоцитами. Тромбоциты имеют период полураспада от 8 до 12 дней и являются очень активными структурами.

Происхождение тромбоцитов (Источник: パ タ ゴ ニ ア через Wikimedia Commons)

Вазоконстрикция

В процессе гемостаза первое, что происходит - это сужение сосудов из-за сокращения гладкой мускулатуры сосудистой стенки в области травмы. Это сокращение вызвано прямым механическим воздействием элемента, повредившего сосуд, и / или активацией периваскулярных нервных волокон.

Формирование тромбоцитарной пробки

Когда кровеносный сосуд поврежден, коллаген чуть ниже эндотелия обнажается, и тромбоциты прикрепляются к нему и активируются. При активации присоединенные тромбоциты высвобождают аденозиндифосфат (AD P) и тромбоксан A 2. Эти вещества, в свою очередь, вызывают адгезию и активацию большего количества тромбоцитов.

Адгезия и агрегация могут продолжаться до тех пор, пока один из поврежденных сосудов малого калибра не будет полностью закупорен. Вначале пробка тромбоцитов свободна, затем во время следующего процесса коагуляции нити фибрина превратят ее в жесткую пробку.

В областях, прилегающих к сосудистому поражению, эндотелиальные клетки начинают секретировать простафилин, который является веществом с антиагрегантным действием, то есть препятствует прилипанию тромбоцитов.

Секреция простафиллина эндотелием сосудов в здоровых областях, периферических по отношению к поражению, ограничивает распространение тромбоцитарной пробки вдоль сосуда и ограничивает ее областью повреждения.

Активированные тромбоциты также выделяют серотонин - вещество, способное усиливать сужение сосудов. Кроме того, они секретируют тромбопластин, вещество, которое активирует часть каскада свертывания, как будет описано позже.

Каскад коагуляции, как он работает in vivo.
Автор: доктор Грэм Бердс (и) через Wikimedia Commons

Другие вещества, выделяемые тромбоцитами, - это белки, называемые «фактором стабилизации фибрина» и «фактором роста». Фактор роста вызывает рост эндотелиальных клеток, фибробластов и гладкомышечных клеток в поврежденном сосуде.

Конечным эффектом роста структур сосудистой стенки, индуцированного факторами роста, высвобождаемыми тромбоцитами, является инициирование восстановления сосудистого повреждения.

Вторичный гемостаз

Вторичный гемостаз относится к самому процессу коагуляции. Это ферментативный процесс, который включает каскад реакций, посредством которых растворимый фибриноген превращается в фибрин, нерастворимое вещество, которое полимеризуется и сшивается, образуя стабильный сгусток.

При обширных поражениях сосудов тромб начинает появляться примерно через 15–20 секунд после травмы. С другой стороны, при незначительных травмах это проявляется через 1-2 минуты.

За запуск этого ферментативного каскада отвечают три типа веществ.

1- Активирующие вещества из поврежденной сосудистой стенки.

2- Вещества, производимые тромбоцитами.

3- Белки крови, которые прикрепляются к поврежденной сосудистой стенке.

Обнаружено более 50 веществ, связанных с процессами свертывания крови. Их можно разделить на те, которые способствуют коагуляции, которые называются прокоагулянтами, и те, которые ингибируют коагуляцию, которые называются антикоагулянтами.

Баланс между активностью этих двух групп веществ будет отвечать за образование тромбов или нет. Обычно преобладают антикоагулянты, за исключением тех участков, где происходит некоторая травма сосуда, в которой преобладает активность прокоагулянтных веществ.

Образование сгустка

Каскад ферментативной активации заканчивается активацией группы веществ, которые вместе называются активатором протромбина. Эти активаторы протромбина катализируют превращение протромбина в тромбин, а последний действует как фермент, превращающий фибриноген в фибрин.

Фибрин - это волокнистый белок, который полимеризуется и образует сеть, в которой он улавливает тромбоциты, клетки крови и плазму. Эти фибриновые волокна дополнительно прилипают к поврежденной поверхности сосуда. Так образуется сгусток.

Ретракция сгустка

Образовавшийся сгусток начинает втягиваться и выдавливать всю сыворотку, которая была внутри. Выдавленная жидкость является сывороткой, а не плазмой, поскольку она не содержит факторов свертывания или фибриногена.

Тромбоциты необходимы для ретракции сгустка. Они производят стабилизирующий фактор фибрин, который является прокоагулянтом. Более того, они вносят непосредственный вклад в процесс ретракции, активируя свои собственные сократительные белки (миозин).

Лизис сгустка

Белок плазмы, называемый плазминогеном, который также называют профибринолизином, остается в сгустке вместе с другими белками плазмы. Поврежденные ткани и эндотелий сосудов высвобождают мощный активатор плазминогена, называемый тканевым активатором плазминогена (t-PA).

Высвобождение t-PA происходит медленно и завершается в течение нескольких дней после образования сгустка и остановки кровотечения. T-PA активирует плазминоген и превращает его в плазмин, протеолитический фермент, который переваривает фибриновые волокна и большую часть факторов свертывания крови, ограниченных сгустком.

Таким образом, плазмин удаляет сгусток после восстановления сосуда. Если сгусток находился в небольшом сосуде, препятствующем кровотоку, действие плазмина изменяет канал сосуда, и кровоток восстанавливается. Таким образом заканчивается гемостатический процесс.

Ссылки

1. Физиологические основы медицинской практики Беста и Тейлора, 12-е изд, (1998) Уильям и Уилкинс.
2. Ганонг, У. Ф., и Барретт, К. Э. (2012). Обзор медицинской физиологии Ганонга. McGraw-Hill Medical.
3. Guyton AC, Hall JE: Отделения жидкостей тела: внеклеточные и внутриклеточные жидкости; Отек, в Учебнике медицинской физиологии, 13-е изд., AC Guyton, JE Hall (eds). Филадельфия, Elsevier Inc., 2016 г.
4. Смит, С.С., Макэвер, Р.П., Вейрих, А.С., Моррелл, С.Н., Хоффман, М.Р., Арепалли, Г.М.,… и участники коллоквиума по тромбоцитам 2009 года. (2009). Функции тромбоцитов выходят за рамки гемостаза. Журнал тромбоза и гемостаза, 7 (11), 1759-1766.
5. Versteeg, HH, Heemskerk, JW, Levi, M., & Reitsma, PH (2013). Новые основы гемостаза. Физиологические обзоры, 93 (1), 327-358.