СОБЫТИЕ НА ГРАНИ ПРОМАХА: ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРИМЕРЫ - ЛЕКАРСТВО - 2024

Рядом события мисс , также называется ряд мисс или вблизи мисс, это любое действие , которое могло бы возникло неблагоприятное событие , но которое, к счастью , или из - за своевременное вмешательство, не произошли. В некоторых литературных источниках также считается квазиотказом медицинская ошибка, которая, хотя и существовала, не была выявлена, поэтому о ней нет никаких записей.

Выявление и анализ возможных сбоев позволяет определить возможные слабые места в системе оказания помощи и ее сильные стороны, учитывая, что некоторый элемент указанной системы смог определить и остановить неблагоприятное событие.

В свою очередь, нежелательным явлением является повреждение, нанесенное пациенту в процессе оказания медицинской помощи, что приводит к продлению срока госпитализации и / или некоторой инвалидности во время выписки.

Термины «неблагоприятные события» и «близкие к отказу» обычно используются в системах контроля качества здравоохранения для решения проблем безопасности пациентов и управления больничными рисками.

Основные особенности

В области здравоохранения регистрация предвиденных случаев имеет большое значение, учитывая стремление к обеспечению качества медицинской помощи и безопасности пациентов. Наиболее важные характеристики события, близкого к промаху, следующие:

- Событие, связанное с опасным промахом, может нанести вред пациенту.

- Будучи обнаруженным до наступления неблагоприятного события, он позволяет системе здравоохранения определить свою силу.

- Некоторые исследования предполагают, что опасные события могут быть двух типов: те, которые обнаруживаются до достижения пациента, и те, которые достигают пациента, но не вызывают повреждений.

- Повторение события предполагает значительную вероятность серьезных неблагоприятных исходов, что предполагает наличие операционных сбоев в административном контроле за здоровьем.

- Этот тип событий статистически чаще, чем нежелательные явления, хотя чаще всего они не регистрируются как таковые.

- Факторы или элементы, влияющие на этот тип события: возможность человеческой ошибки, сложность лечения или процедуры и недостатки в системе здравоохранения.

Человеческая ошибка

Что касается человеческой ошибки в области здравоохранения, это считается аспектом большого интереса, потому что, хотя специалисты в области здравоохранения являются одними из самых квалифицированных и преданных своему делу, они работают в системах с несовершенствами.

Отсюда следует, что контроль рисков для пациента и регистрация отказов в системе считаются жизненно важными.

Сложность не синоним эффективности

Система должна быть спроектирована таким образом, чтобы было легко делать правильные вещи и трудно было ошибаться. Однако это не означает, что она обязательно должна быть сложной, поскольку чем сложнее система с системной точки зрения, тем более подвержена возникновению ошибок.

Система здравоохранения, в которой количество шагов, которые необходимо выполнить, сокращено и которая имеет контроль переменных и четкие действия, позволит избежать недостатков, которые могут быть скрыты в ней.

Регистрация каждого опасного события в любой системе должна быть обязательной, хотя ее часто упускают из виду. Эта ситуация означает, что недостатки исследуемой системы не могут быть обнаружены, и эта ситуация становится следующим возможным неблагоприятным событием.

Примеры возможных событий

Как объяснялось выше, в некоторых исследованиях по этой теме опасные события подразделяются на два типа: те, которые обнаруживаются до достижения пациента, и те, которые достигают пациента, но не причиняют вреда.

Исходя из этого, обнаруженный до достижения пациента может произойти из-за сильных сторон самой системы и средств контроля, запланированных организацией, или из-за незапланированных вмешательств (случайность).

Случай 1

Больной считается поступившим в больницу и помещенным в общую палату.

Дежурная медсестра намеревается принять лекарства, прописанные лечащим врачом, но случайно передает таблетки другому пациенту в палате.

Другой пациент признает, что это не их лекарства, не принимает их и предупреждает медсестру, чтобы лекарства можно было назначить правильному пациенту.

Эта ситуация подразумевает высокий потенциал нанесения вреда, так как когнитивно-слабый или менее сознательный пациент мог принимать неправильные лекарства.

Случай 2

Лицо, отвечающее за больничную аптеку, при выдаче лекарств пациенту замечает в системе, что пациент в настоящее время принимает другое лекарство, имеющее известное противопоказание.

Вы решаете пойти к наблюдающему врачу, сообщить ему, что один из дежурных врачей прописал противопоказанные лекарства, и запросить разрешение на снятие запроса.

Врач соглашается с критериями и приступает к отмене медицинского рецепта, поскольку нежелательное явление не происходит, учитывая контроль, проводимый с помощью предыдущих записей в системе лечения пациента.

Случай 3

Больной без сознания поступает в отделение неотложной помощи без родственников и спутников. В уходе решено применить препарат, на который, любопытно, у нее аллергия.

Один из врачей-ординаторов замечает и немедленно применяет лекарство от аллергии. Это поддается, не причиняя вреда пациенту и не влияя на его следующее выздоровление.

Многие из этих событий не записываются, преуменьшая их значение. Правильная отчетность и контроль событий, близких к отказу, исключают возможность возникновения нежелательных явлений при лечении пациентов.

Интересные темы

Сторожевое событие.

Ссылки

1. Агентство медицинских исследований и качества (2017 г.) ._ Неблагоприятные события, возможные промахи и ошибки. Взято с psnet.ahrq.gov
2. Гонсалес-де Хесус К., Сантос-Гусман Дж., Мартинес-Озуна Г. Развитие способности выявлять и сообщать о нежелательных явлениях у студентов бакалавриата. Медицинское образование Взято с: ems.sld.cu
3. Шейхтахери, А. (2014). Возможные промахи и их важность для повышения безопасности пациентов. Иранский журнал общественного здравоохранения. Взято с сайта ncbi.nlm.nih.gov.
4. Совет национальной безопасности. Сообщение о промахах. Взято с сайта securityandhealthmagazine.com.
5. Общество госпитальной медицины (2006). Рядом промахи. Взято с сайта the-hospitalist.org