СОБЫТИЕ SENTINEL: ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРИМЕРЫ - ЛЕКАРСТВО - 2024

Событие сторожевого любая неожиданная ситуация, не связанная с естественной историей болезни, которая ставит физическую неприкосновенность, здоровье и даже жизнь пациента в опасности. Дозорные события обычно связаны с работой медицинского персонала.

Эти события связаны в большинстве случаев с ошибками человека или оборудования в процессе оказания медицинской помощи. Важность правильной идентификации дозорных событий заключается в том, что большинства из них можно избежать, внедрив правильные протоколы действий. Цель состоит в том, чтобы ваша ставка приблизилась к нулю.

Контрольный список для предотвращения дозорных явлений во время операции

Мероприятия Sentinel имеют этические и юридические последствия для персонала и учреждения. Хотя выполнение всех медицинских действий несет индивидуальную ответственность, учреждения должны гарантировать безопасность пациентов. Для этого они применяют протоколы действий в каждом конкретном случае, а также соответствующие меры надзора.

Основные особенности

Для того чтобы нежелательное явление считалось дозорным, оно должно соответствовать двум основным характеристикам:

- Нанести ущерб или поставить под угрозу здоровье или жизнь пациента.

- Связь с процедурой в процессе лечения, даже если это не медицинская процедура.

В этом смысле первый пункт очень важен, поскольку существует тенденция классифицировать любую ошибку во время оказания помощи пациенту как дозорное событие, независимо от того, насколько оно незначительно, и это неверно.

Наносит вред или подвергает пациента риску

Возьмем случай лаборанта, который собирается взять образец крови и не может сделать это при первой пункции, поэтому необходимо повторить попытку еще два раза.

Несомненно, это доставляет пациенту дискомфорт, но ни в коем случае не ставит под угрозу его здоровье или жизнь, поэтому его нельзя классифицировать как дозорное.

Напротив, давайте рассмотрим случай, когда пациенту прописали 3 единицы гепарина, а вместо этого вводили 3 единицы инсулина, потому что флаконы были перепутаны.

В этом случае введение инсулина может вызвать гипогликемию у пациента, не страдающего диабетом, и может привести к смерти. Следовательно, это дозорное мероприятие.

Связано с действием, совершенным для ухода за здоровьем пациента

Если пациент падает с постели дома, получая данное лекарство, это является нежелательным явлением, но если падение происходит с носилок при переходе к рентгеновскому столу, это является дозорным событием.

Как видно, в обоих случаях это было падение, и ни в одном из двух событий не было самого медицинского действия (инъекция, операция, исследование и т. Д.). Однако во втором случае это дозорное событие, поскольку оно произошло при переводе в медицинское учреждение для проведения исследования, связанного со здоровьем.

Поскольку падение может нанести вред здоровью и жизни пациента, второе падение удовлетворяет двум условиям и квалифицируется как дозорное событие.

Разница между дозорным явлением и нежелательным явлением

Дозорные события характеризуются тем, что они генерируются в рамках медицинского вмешательства и зависят от состояния медицинской среды и работы медицинского персонала.

С другой стороны, побочные эффекты имеют переменные, связанные с пациентом и его реакцией (биологические переменные), а также с элементами окружающей среды, которые находятся вне контроля медицинского персонала.

Наиболее частые дозорные события

Как уже упоминалось, дозорные события связаны с человеческой ошибкой или техническим сбоем во время выполнения действия, прямо или косвенно связанного с оказанием медицинской помощи.

Некоторые дозорные события можно классифицировать как врачебную халатность, другие - нет. По этой причине оба термина иногда путают, когда на самом деле они частично совпадают в определенной точке, но это не одно и то же.

Среди наиболее распространенных дозорных событий:

- Падения больных.

- Травмы, вызванные неисправностью оборудования.

- Операции не в том месте.

- Проведение ошибочных процедур.

- Задержка в проведении лечения из-за каких-либо обстоятельств.

- Путаница в приеме лекарства.

- Введение продуктов крови, предназначенных для другого пациента.

- Показания и / или прием противопоказанных лекарств.

Список длинный и может быть расширен еще больше, охватывая широкий спектр медицинских и парамедицинских действий. Вот почему так важны мониторинг и контроль дозорных событий.

Точно так же разработка протоколов, направленных на предотвращение ошибок человека и отказов оборудования, имеет первостепенное значение. Цель состоит в том, чтобы количество дозорных событий было близко к нулю.

Примеры

Вот некоторые примеры дозорных событий:

- Пациенту порезали простыню инвалидной коляски.

- Оперировали правый глаз вместо левого

- Была предпринята попытка полного хирургического вмешательства при травмах, когда были показаны меры по устранению повреждений.

- Пациент с аппендицитом прооперирован через 24 часа после поступления, потому что раньше не было материалов и персонала для проведения операции, хотя - было показано провести ее как можно скорее.

- Пациент, получающий инсулин вместо гепарина.

- Может случиться так, что поступят два глобулярных концентрата: A для пациента 1 и B для пациента 2. Но когда они должны быть помещены, проверка не выполняется, и каждый пациент получает глобулярный концентрат, соответствующий другому.

- Пациенту с аллергией на пенициллин вводят дозу этого антибиотика.

Квази-недостаточность

Наконец, важно упомянуть квази-неисправности. Это не что иное, как потенциальные дозорные события, которых удалось избежать благодаря правильной работе протоколов мониторинга и контроля.

Возьмем в качестве примера два из наиболее распространенных дозорных событий, упомянутых ранее. Возможно, продукты крови были введены не тому пациенту; однако, поскольку номер переливания должен быть подписан врачом, медсестрой и биоаналитиком, один из ответственных лиц заметил и исправил ошибку.

То же самое можно сказать и о неправильной хирургии глаза; В этом случае предполагалось, что оперируют правый глаз, но в контрольном списке медсестры и анестезиолога было обнаружено, что запланированная операция была на левом глазу, что позволило избежать серьезной ошибки.

В обоих случаях события классифицируются как квази-сбои, учитывая, что это было прерванное сигнальное событие из-за правильного выполнения мер контроля.

Ссылки

1. Предупреждение, SE (2008). Поведение, подрывающее культуру безопасности. Оповещение о событии Sentinel, (40).
2. Предупреждение, SE (2006). Использование согласования лекарств для предотвращения ошибок. Журнал качества и безопасности пациентов, 32 (4), 230-232.
3. Бейкер, EL (1989). Sentinel Event Notification System for Professional Risks (SENSOR): концепция. Американский журнал общественного здравоохранения, 79 (Дополнение), 18-20.
4. Сауфл, Н.М. (2002). Контрольное событие: операция в неправильном месте. Журнал PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. ДеВайн, Дж., Чуткан, Н., Норвелл, округ Колумбия, и Деттори, младший (2010). Как избежать операции на неправильном участке: систематический обзор. Позвоночник, 35 (9S), S28-S36.
6. Сейден, С.К., и Барах, П. (2006). Побочные эффекты, вызванные неправильной стороной / неправильным местом, неправильной процедурой и неправильным пациентом: можно ли их предотвратить? Архив хирургии, 141 (9), 931-939.
7. Сейден, С.К., и Барах, П. (2006). Побочные эффекты, вызванные неправильной стороной / неправильным местом, неправильной процедурой и неправильным пациентом: можно ли их предотвратить? Архив хирургии, 141 (9), 931-939.
8. Найт, Н., Аукар, Дж. (2010). Использование формы анатомической маркировки в качестве альтернативы универсальному протоколу для предотвращения неправильного расположения, неправильной процедуры и хирургии неправильного человека. Американский журнал хирургии, 200 (6), 803-809.