ЭПИКРИЗ: ДЛЯ ЧЕГО ЭТО НУЖНО, КАК ЭТО ДЕЛАЕТСЯ И ПРИМЕР - ЛЕКАРСТВО - 2025

Эпикриз является клиническим, полным и подробным резюме, провели на выходе из ранее госпитализированного лица. В этом обзоре представлена ​​информация о процессе госпитализации от начала болезни до ее разрешения. Это эквивалент медицинской выписки.

Лечащий врач обязан написать эпикриз во время выписки из больницы. Эту ответственность можно делегировать только профессионалам, которые поддерживали отношения с пациентом.

История болезни пациента содержит всю информацию о состоянии здоровья, настоящем и прошлом человека. Во время госпитализации этот документ полезен как для определения причины консультации или госпитализации, так и для развития клинической картины. Epicrisis синтезирует историю болезни на основе наиболее важных данных, содержащихся в ней.

Как и любая медицинская карта, эпикриз является правдивым, законным и конфиденциальным. Содержащаяся в нем информация должна быть четкой, последовательной, надежной и поддающейся проверке ввиду ее важности для пациента. Это инструмент, который позволяет получить дополнительные медицинские рекомендации, основанные на последних и обновленных данных.

Хотя epicrisis уважает содержание и последовательность данных, существуют различия в форматах и ​​стилях написания.

Для чего это?

Есть много преимуществ, которые приносит хорошо выполненный эпикриз. Полезность эпикриза связана с правом каждого человека знать свое состояние здоровья и процедуры, проводимые для его улучшения или излечения. При выписке из стационара пациент имеет право получить медицинское заключение.

- Предоставляет пациенту данные о его заболевании и методах лечения, применяемых для его излечения или улучшения.

- Источник справки, чтобы другие врачи знали патологический анамнез пациента, а также предыдущее лечение.

- Это полезный инструмент при предъявлении исков или исков о злоупотреблениях (юридические).

- Излагает предложения и рекомендации по амбулаторному лечению и поддержанию здоровья.

характеристики

- Это должно быть объективно. Содержание эпикриза основано на медицинских записях, предоставленных историей болезни. Он не должен содержать ложную информацию или добавлять дополнительный контент к тому, который представлен в других документах.

- Четкая экспозиция. Несмотря на использование медицинского языка, содержание должно быть простым для интерпретации и понимания.

- Последовательный. Записанная последовательность событий болезни должна быть связана с реальностью с точки зрения эволюции и хронологии.

- Правда. Данные, предоставленные эпикризом, должны совпадать с тем, что было заявлено пациентом и сделанной записью. Мнение врачей и их письменная оценка также должны быть представлены без изменений.

- Медико-правовой документ. Как анамнез, так и эпикриз составляют основу медицинского акта, проводимого с каждым пациентом. Любой судебный процесс - например, судебный процесс - будет учитывать информацию, содержащуюся в этих документах.

Как это делается?

Эпикриз должен основываться на данных, содержащихся в истории болезни. Содержание должно точно отражать данные, предоставленные в документе, следовательно, его объективность; следовательно, он не допускает изменений или модификаций. Составление медицинского заключения при выписке соответствует лечащему врачу.

Общие данные

Документ должен быть оформлен в формате, в котором указано учреждение здравоохранения. Структура эпикриза должна содержать правильную идентификацию пациента, которая включает полное имя, пол, возраст, удостоверение личности и адрес проживания. Важно записать дату выписки.

История клиники

- Причина консультации и краткое изложение болезни.

- Предварительный диагноз, с которым он был госпитализирован.

- Время госпитализации с указанием точной даты поступления и выписки

эволюция

Это синтезированно объясняет течение болезни во время госпитализации.

- Клинический статус пациента во время госпитализации.

- Результаты дополнительных медицинских обследований, таких как лабораторные, изображения и специальные тесты.

- Изменения диагнозов в связи с дополнительными оценками или результатами анализов.

- Осложнения в период госпитализации.

- Обнаружение других заболеваний или клинических состояний, отличных от тех, которые послужили причиной госпитализации.

лечение

Он покрывает полученное лечение с учетом использованных медицинских услуг и лекарств; это лечение может быть фармакологическим и нефармакологическим.

Включены другие процедуры, такие как проведенное лечение и незначительная операция. В случае хирургического вмешательства необходимо указать тип выполняемого вмешательства.

Выводы

Он включает медицинское заключение или заключения после госпитализации. Это устанавливает окончательный результат состояния здоровья пациента:

- Полное исцеление.

- Частичное излечение.

- Сохранение клинической картины или ее рассмотрение как хронический процесс.

- Прогноз, если нет улучшения или это хроническое заболевание.

рекомендации

- Фармакологическое определение временного или постоянного приема лекарств

- Немедикаментозный. Диеты, рекомендации по физическим нагрузкам, режиму отдыха.

- Последующие медицинские консультации лечащего врача или службы. Это делается для проверки состояния здоровья после выписки.

- Направление к специалистам, которое происходит в случае заболевания, диагностированного в период госпитализации.

- Лечебная физкультура и реабилитация при необходимости.

- Временная или постоянная инвалидность. Заключение, соответствующее физическим или психическим последствиям заболевания.

В конце отчета должно быть указано имя лечащего врача, его автограф, а также соответствующие данные о его профессиональной квалификации. Печать и подпись руководства учреждения будут подтверждением сделанного отчета.

пример

Больница SCDJ

повторный кризис

Пациент: Хуан Перес

Возраст: 40 лет

ID: 18181818

Дата: 16.06.2018

Адрес: Главная улица # 12. Проспект Независимости. Город происхождения.

Медицинское заключение

Причина консультации: боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

Текущее заболевание: 40-летний пациент мужского пола, который обратился за консультацией по поводу 3-дневного заболевания, характеризующегося сильной абдоминальной болью в эпигастрии, иррадиацией в правую подвздошную ямку в течение нескольких часов, с самого начала сопровождающейся тошнотой-рвотой и вставанием. тепловые не определены количественно, поэтому он пошел в этот центр.

Предварительный диагноз при поступлении

1- Острый хирургический живот.

2- Острый аппендицит.

Дата приема: 14.06.2018

Дата выписки: 16.06.2018

Дней госпитализации: 3

эволюция

Пациент, у которого с момента поступления сохранялись симптомы заболевания. Показаны абсолютная диета, гидратация, параклинические обследования и хирургическая оценка. Лаборатории пришли к выводу, что лейкоцитоз составляет 18000 х мм3 с явным отклонением вправо.

Хирургическое обследование подтверждает диагноз острого аппендицита, для которого требуется экстренное предоперационное обследование и хирургическое вмешательство.

Послеоперационный без осложнений. Оценка сердечно-сосудистой системы показывает, что показатели высокого кровяного давления, остававшиеся до вчерашнего дня, заслуживают применения гипотензивных средств.

На сегодня улучшение клинической картины, поэтому решена выписка.

лечение

Хирургическое: аппендэктомия по методике МакБурни.

Фармакологические: антибиотикотерапия, гипертоническая болезнь, гидратация + защита желудка.

вывод

Пациент с клиническим улучшением после проведенного вмешательства, без осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Переносит еду. Вам следует как можно скорее перейти на кардиологический контроль.

Диагностика выписки

1- Ближайший послеоперационный период аппендэктомии.

2- Артериальная гипертензия.

рекомендации

- Лечение антибиотиками 7 дней. Анальгетики только при болях.

- Мягкая диета до врачебного контроля. Ежедневное заживление операционной раны.

- Физический отдых в течение 1 месяца.

- Медицинский контроль через 10 дней.

- Сходите на консультацию к терапевту или кардиологу, чтобы контролировать артериальное давление.

Лечащий врач

График 20202020

Карточка № 131313

Регистрация здоровья 2323

Ссылки

1. Соколов И.Е .; Полосова Т.А. (б. Д.). Эпикриз. Восстановлено с bigmed.info
2. Википедия (последняя версия 2018 г.). История болезни. Получено с en.wikipedia.org
3. Лобзин, Ю.В. (2000). Эпикриз. Получено с en.medicine-guidebook.com
4. Гольдберг, К. (2015). История настоящего заболевания (HPI). Получено с meded.ucsd.edu
5. (SF). Эпикриз разряда, история болезни. Восстановлено с acikgunluk.net